Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico

PRESENTACIÓN

Las primeras intervenciones sobre el sistema nervioso central, con fines terapéuticos, fueron hechas por los antiguos Griegos y Romanos y por algunas tribus indígenas americanas. Para su realización no hay reportes de que se haya empleado algún tipo de sedación o de anestesia. A finales del siglo XIX se presenta un gran florecimiento de la neurocirugía con la aparición de la antisepsis y de la anestesia que combinadas con el refinamiento en las técnicas del examen neurológico permitían hacer diagnósticos clínicos precisos. Sir Víctor Horsley, neurocirujano inglés, experimentó con éter y cloroformo como agentes anestésicos para neurocirugía; finalmente escogió el cloroformo como el medicamento de elección mientras que el neurocirujano estadounidense Harvey Cushing se decidió por el éter, por que creía que la presión arterial era mas fácil de controlar. De Martel en 1913 y Cushing en 1917 recomendaron el uso de anestésicos locales en la realización de los procedimientos neurológicos debido a que las condiciones intracraneales les eran mas favorables. El tiopental fue introducido en la anestesia clínica por Lundy y Waters en 1934, volviéndose de uso frecuente junto con el óxido nitroso, durante la segunda guerra mundial. En 1950 aparece el halotano, agente anestésico inhalado, el cual se popularizó debido a su potencia y facilidad de administración, y luego con la introducción de agentes mas versátiles, potentes y menos tóxicos se creó la necesidad de mejorar el control de la vía aérea y de la ventilación. En 1928 se comenzó el uso de la intubación orotraqueal con la cual se facilitó enormemente el manejo de la ventilación, Lundy en 1942 decía que “es difícil reducir la presión intracraneana a menos que se instaure un control de la respiración”. Adams, años mas tarde, demostró que la hiperventilación podía disminuir los aumentos de la presión intracraneana producidos por los agentes anestésicos volátiles. Las bases científicas para la práctica de la neuroanestesia comenzaron en 1945 con la introducción del concepto del flujo sanguíneo cerebral (FSC), con las mediciones del metabolismo cerebral, introducidos por Kety y Schmidt y con las mediciones continuas de la presión intracraneana (PIC) hechas por Lundberg en 1960. El uso de éstas técnicas ha permitido el entendimiento de las potentes acciones de las drogas frente a la presión arterial, la PIC, los niveles sanguíneos de CO2, oxigenación y el funcionamiento del sistema nervioso central. El entendimiento de la dinámica de la PIC se basó en la doctrina Monroe- Kelly, y no fue si no hasta 1960 cuando se entendió la relación entre los aumentos de la PIC y la compresión cerebral como causantes de disfunción neurológica. Langfitt establece el concepto de la “compliance” (distensibilidad) cerebral lo mismo que el de la parálisis vasomotora, donde el FSC, la autorregulación y la respuesta a los cambios en la PaCO2 están alterados por los aumentos en la PIC. Se aprendió que el tiopental reduce el FSC y el metabolismo cerebral y por lo tanto, a partir de 1972 su uso en neuroanestesia se hizo muy frecuente. Recientemente, se han definido las diferencias entre los efectos vasodilatadores y metabólicos de las drogas anestésicas volátiles, lo cual permite el uso racional de éstos agentes para problemas neuroanestésicos específicos. En la actualidad los barbitúricos, que se han utilizado para el control de los aumentos incontrolables de la PIC, se usan como protectores cerebrales en la reanimación post paro cardiaco, casi como su única indicación.

Además agentes calcio antagonistas, barredores de radicales libres, inhibidores de NMDA, entre otros, están siendo estudiados con este objetivo. Desde el punto de vista meramente neurológico es indiscutible la habilidad y la sapiencia del clínico para estudiar los pacientes neurológicos, para hacer diagnósticos finos mediante su capacidad para interpretar signos y síntomas, en ocasiones sutiles, lo cual junto al enorme desarrollo de los métodos de diagnóstico modernos y sofisticados, tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear, tomografía por emisión de positrones, neurobiología, neuroinmunología, neurogenética, han producido un enorme desarrollo de lo que hoy denominamos ciencias neurológicas. La neurocirugía ha tenido también un desarrollo similar, la cual ayudada por los diagnósticos clínicos claros, métodos diagnósticos increíblemente precisos, neuroanestesia segura, adaptada a las condiciones patológicas individuales, produce resultados postoperatorios a corto mediano y largo plazo con muy baja morbilidad y mortalidad. Recientemente, aparece la neurorradiología intervencionista, el Gama Knife, como una tecnología de punta, valiosa para el manejo de patologías que en otrora eran tachadas de inoperabilidad. También aparece la necesidad del manejo médico perioperatorio especializado; nace el cuidado crítico neurológico. Hasta un tercio de las admisiones a las unidades de cuidado intensivo polivalentes corresponden a pacientes con patologías del sistema nervioso central o periférico. El cuidado de éstos pacientes conlleva algunas particularidades considerando la especial labilidad del encéfalo lesionado y lo dinámico de las condiciones subyacentes. Si bien muchas medidas generales pueden ser aplicadas a esta población de enfermos, existen intervenciones que son claramente distintas y pueden ser determinantes en el resultado y pronóstico final. Desde la década de los años 1960 cuando se inició el gran desarrollo de la neuroanestesia como una subespecialidad han aparecido un buen número de publicaciones en revistas y libros de texto que enmarcan la gran diversidad y profundidad de éstos tópicos. El primer texto fue escrito en 1964 por el profesor Andrew R. Hunter, de Manchester, seguido en 1966 por el editado por R.G.B. Gilbert en Montreal (McGill) junto con Fred Brindle y el Colombiano Anibal Galindo. En 1989 el Doctor James Cotrell publica, como editor y fundador, la revista de Anestesiología Neuroquirúrgica (JNA). En Colombia el Doctor Mario Ruíz Peláez y el Doctor Alejandro Jadad publican su libro Paciente Neuroquirúrgico en 1989, texto que ha servido como guía para todos los médicos y en especial para los anestesiólogos que han estado interesados en afianzar los conocimientos modernos de la Neuroanestesia. En 2004 los doctores Luis Castillo F, Carlos Romero P. y Patricio Mellado T. de Chile, publican el libro Cuidados Intensivos Neurológicos, quizás el primer texto escrito en español que enmarca todos los temas de la medicina crítica neurológica. Hoy tengo la fortuna de presentarles el texto denominado NEUROANESTESIA, editado por la Doctora María Claudia Niño de Mejía, Neuroanestesióloga y el Doctor Leopoldo Ferrer Záccaro anestesiólogo intensivista del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Se caracteriza por tener un enfoque actualizado, integral y práctico con una gran diversidad de temas relacionados con la patología neurológica quirúrgica y de cuidado crítico plasmados en 36 capítulos, escritos por 45 colaboradores de amplia y reconocida trayectoria nacional. Inicia con una revisión de los principios básicos como son embriología y anatomía del SNC, metabolismo cerebral y examen neurológico. Se revisa el enfoque diagnóstico y terapéutico de las patologías mas comunes tanto del sistema nervioso central como periférico. Hace énfasis en el manejo del paciente traumatizado neurológico y del manejo de su estado crítico y una revisión de patologías muy especiales como son las inducidas por el embarazo, temas éstos no muy frecuentemente descritos en textos de ésta categoría. Finalmente se revisa las alteraciones hidroelectrolíticas y temas de actualidad como neurorradiología, dolor y evidencia en neuroanestesia. No tengo la menor duda de que los lectores para quienes va dirigido este nuevo texto de Neuroanestesia, encontrarán información actual, que junto a la extensa bibliografía usada por los autores llenará ampliamente las expectativas académicas. Bibliografía · Cottrell J. E, Turndorf H., Anesthesia and Neurosurgery, Ed. Mosby Co., 2° edición, 1986. · Toro J., Vallejo E., tratado de Neurología Clínica, Ed. Leiner, 1994. · Ruiz A.M., Jadad A., paciente Neuroquirúrgico. Manejo Anestésico y Cuidados Intensivos, 1989. · Albin M.S, A History of SNACC, Journal of Neurosurgical Anesthesiology, vol. 9 No. 4, pp 296-307, 1997. · Castillo L., Romero C., Mellado P., Cuidados Intensivos Neurológicos, Ed. Mediterraneo, 2004. EDGAR CELIS RODRÍGUEZ, MD, FCCM Anestesiólogo Intensivista Presidente de la Sociedad Panamericana e Iberoamericana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva.