Examen semiológico cardiovascular

Prefacio

A pesar de los avances técnicos en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad cardiovascular, un examen clínico cuidadosamente practicado sigue siendo la piedra angular en la evaluación inicial del paciente con cardiopatía congénita o adquirida en su diagnóstico y tratamiento. La habilidad diagnóstica en el examen físico se ha venido deteriorando los últimos 40-50 años. Ya no es corriente que un cardiólogo haga un diagnóstico seguro de una lesión valvular sin la ayuda de un ecocardiograma, ni es fácil que distinga con facilidad un galope o un soplo diastólico.

No se justifica la práctica de un eco en una lesión mínima, por ejemplo, un soplo eyectivo pulmonar o aórtico para cuantificar el grado de estenosis valvular, porque el costo es grande. Los estudiantes se beneficiarán con la lectura de este libro. Aun los especialistas en cardiología encontrarán en este libro alguna utilidad para iniciar la enseñanza y la práctica a la cabecera de la cama. Esto es debido a que el examen físico general se ha ido enseñando menos en las escuelas de ciencias de la salud, y el examen referente al aparato cardiovascular aún menos, debido al hecho que los profesores que tratan de enseñarlo están inseguros de poderlo hacer con propiedad, por lo cual muchas veces se le exige al estudiante que solo escuche el corazón cuando los síntomas de los que se queja el paciente son referentes al aparato cardiovascular. El examen físico cardiovascular se mantiene como la herramienta diagnóstica más antigua junto con la historia clínica en la evaluación de enfermedad cardíaca real o sospechada.

El verdadero maestro en la clínica médica ha venido desapareciendo. Los estudiantes, los médicos de planta y los “médicos entrenados” solo tienen habilidades y conocimiento escaso del aparato cardiovascular. Sin duda, el desarrollo de numerosos métodos diagnósticos representa uno de los grandes logros de la medicina moderna; sin embargo, pareciera que en la medida en que la tecnología se ha refinado, los médicos hubiésemos perdido la capacidad de hacer adecuadamente un examen físico cardiovascular, analizar las características de un dolor torácico o interpretar métodos diagnósticos sencillos como una radiografía del tórax o un electrocardiograma, o hacer un diagnóstico por auscultación.

La llegada de la ecocardiografía bidimensional y la imagenología nu¬clear han contribuido a nuestro conocimiento en la anatomía y fisiopatología cardíacas. Sin embargo, no son suficientes para pasar por alto el exa¬men físico del corazón u otros exámenes “a la cabecera de la cama” como la evaluación del pulso yugular, pulso carotideo, radial, femoral, impulso apical y ruidos y soplos cardíacos u otras pruebas que solo se pueden detectar aplicando los cinco sentidos, el estetoscopio y el tensiómetro para desarrollar no solo la ciencia sino el arte del examen cardiovascular, para adquirir las habilidades de un buen auscultador que le permitan hacer una buena correlación fisiopatológica y obtener un diagnóstico acertado. De tal manera que las nuevas tecnologías deben ser una ayuda al examen fí¬sico pero nunca reemplazarlo. Así pudieran ser costo-efectivas, tener en cuenta que no siempre se encuentran a la mano a todas horas, especial¬mente los fines de semana o en áreas rurales.

En la actualidad, las generaciones de médicos jóvenes recién graduados y especialistas olvidan muy pronto sus conocimientos de semiología. Esta pérdida gradual de conocimientos básicos recuerda una “atrofia por desuso”, en la medida en que suplen su juicio clínico por métodos diagnósticos apresuradamente. Ya ha sido reconocido que a un mal examen clínico básico corresponde una mala selección de medios diagnósticos de alta tecnología. Solo el buen clínico tiene la capacidad de seleccionar de manera inteligente y precisa los exámenes paraclínicos confirmatorios estrictamente necesarios.

El uso de esta tecnología debería ser entonces racional y siempre considerado como complemento y no como sustituto de un examen clínico cuidadoso. En muchos casos, la historia clínica aislada proporciona el diagnóstico. Por ejemplo, el elemento más importante en el diagnóstico diferencial de un dolor torácico, es la descripción que el paciente hace de éste. La simple anamnesis proporciona el diagnóstico con una probabilidad mayor del 80%. No es raro que confirmemos el diagnóstico de enfermedad coronaria severa sobre estas bases clínicas, aun si el paciente tuviera una prueba de esfuerzo no conclusiva. Por otra parte, es obvio que no se justifica someter a los pacientes a riesgos y gastos innecesarios cuando puede formularse clínicamente un diagnóstico, o cuando el tratamiento prácticamente no va a modificarse después de exámenes especiales.

Actualmente, los términos de “medicina basada en la evidencia” o “eficiencia en la gestión hospitalaria”, se han puesto de moda y parecieran llevar implícita una amenaza al libre ejercicio de la actividad profesional en la medida en que otorgan tiempo limitado para obtener una historia clínica, efectuar un examen físico, establecer un diagnóstico y formular un tratamiento. Más allá de declararnos en pro o en contra de estas tendencias, siempre debemos reconocer que podríamos ser más eficientes en la medida en que un buen enfoque clínico inicial produzca una mejor selección de costosos recursos tecnológicos y acelere el proceso diagnóstico, lo cual genera ganancia para el paciente, agiliza el proceso médico de atención y resulta costo-eficaz para el intermediario de la atención en salud. Puesto que la historia clínica sigue siendo una fuente inapreciable de información acerca de la enfermedad del paciente, todo lo que llegue a desvirtuar la calidad de la información que se obtiene mediante un interrogatorio directo acaba por mermar la calidad de la atención médica. El médico que conduce personalmente su interrogatorio de manera atenta e inteligente establece una relación de confianza con su paciente, la cual, a la larga, resulta valiosa para que el enfermo siga fielmente el tratamiento indicado, se practique una serie de exámenes, se interne para una intervención quirúrgica o acepte, dado el caso, que sus molestias no son de origen cardíaco. En nuestro medio podemos encontrar textos de semiología general que tienen grandes debilidades en la enseñanza del aparato cardiovascular.

La mala exploración física cardiovascular puede llevar a un abuso de métodos diagnósticos costosos y a interconsultas cardiológicas innecesarias. La auscultación bien hecha no solo puede hacer diagnósticos de mala función ventricular y lesiones valvulares, sino también severidad de la lesión, calcificación, movilidad, etc.

Esperamos que este texto ayude a obtener un mejor costo-efectividad del manejo del paciente con enfermedad cardíaca. Démosle la importancia que se merece al estetoscopio. El examen físico cardiológico bien hecho es no solo útil sino una importante evaluación de los individuos con enfermedad cardíaca conocida o sospechada. Puede detectar anormalidades significativas en gente aparentemente normal en quienes no se sospechaba la posibilidad de enfermedad cardíaca, por ejemplo en CIA o CIV, cardiomiopatía hipertrófica o enfermedad valvular significativa. La evaluación del tamaño del corazón y de su función requiere habilidad diagnóstica en el examen físico. Hoy en día utilizamos tecnologías avanzadas (eco-doppler y otros), pero el uso de las manos del examinador, sus ojos y sus oídos pueden hacer una excelente interpretación que no solo ayuda al paciente y le ahorra tiempo y dinero, sino que puede brindar al examinador la satisfacción de un trabajo bien hecho.

Al interpretar la historia de un paciente, debe recordarse que el temor tan difundido a las cardiopatías y las connotaciones emocionales relacionadas al funcionamiento del corazón, a veces producen síntomas que semejan una cardiopatía orgánica en personas con sistema cardiovascular normal. Este tipo de síntomas también puede presentarse en pacientes con cardiopatías orgánicas. La tarea es diferenciar síntomas y signos de¬bidos a cardiopatías de los que no lo son y para cumplir este cometido, el método más valioso es la historia clínica. Para obtener una buena historia clínica, siempre es esencial dar al paciente la oportunidad de que refiera libremente sus síntomas. Aunque esto consume tiempo y parece implicar mucha información aparentemente sin importancia, tiene además la ventaja de proporcionar datos acerca del estado intelectual, emocional y físico del paciente. Después de escuchar el relato del paciente, el médico debe preguntar sobre el comienzo y la cronología de los síntomas; su localización, calidad e intensidad, los factores que los desencadenan, agravan o alivian, y la reacción al tratamiento seguido si lo hubo. No debe subestimarse el valor de una historia clínica general detallada, que incluya los antecedentes patológicos, personales y familiares, la ocupación del paciente y una revisión de los aparatos y sistemas.

Hay que poner atención especial en antecedentes de fiebre reumática, enfermedades venéreas, enfermedades tiroideas, extracción o manipulación dental reciente, factores de riesgo cardiovascular, exámenes médicos anteriores en que pueda haberse encontrado algún problema cardiovascular que haya obligado, por ejemplo, a restringir la actividad física en años escolares, o que haya impedido obtener un seguro de vida o un empleo.

Es importante recordar que pacientes con enfermedad cardíaca avanzada pueden estar completamente asintomáticos. Por ejemplo, con enfermedad valvular cardíaca, cardiomiopatía dilatada o enfermedad coronaria pueden tener tolerancia normal al ejercicio y no experimentar ningún síntoma relacionado al problema cardíaco subyacente. Por el contrario, los pacientes pueden quejarse de síntomas severos en grado desproporcionado a la enfermedad orgánica que padecen. Un paciente con una arritmia cardíaca ocasional puede estar extremadamente ansioso y sintomático, en tanto que otro paciente con profusa extrasistolia puede no percibir palpitaciones u otro síntoma. Esta falta de adecuada correlación que a veces se encuentra, puede tener varias explicaciones: en primer lugar, el umbral para el dolor o la disnea pueden ser variables entre uno y otro individuo; segundo hay factores fisiopatológicos que al interrelacionar indirectamente con el aparato cardiovascular mejoran o empeoran la capacidad funcional; tercero, los pacientes pueden, aun involuntariamente, ir reduciendo su grado de actividad usual, de tal forma que no perciben síntomas simplemente porque no tienen ninguna actividad que los desencadene. Un principio básico en la evaluación cardiovascular es que la función miocárdica o la circulación coronaria pueden ser suficientes en reposo y volverse insuficientes durante el ejercicio. Por tanto, los antecedentes de dolor o molestias precordiales o de disnea acentuada que se presenta solo durante el ejercicio son característicos de una cardiopatía, mientras que el cuadro opuesto, o sea la aparición de estos síntomas en reposo y su desaparición durante el esfuerzo, es muy raro en cardiopatías orgánicas y es más característico de trastornos extracardíacos tipo ansiedad. Para valorar la gravedad de un trastorno de la función cardíaca suele determinarse grado e intensidad del esfuerzo antes de la aparición de síntomas y relacionarlo directamente con el tipo de tratamiento que el paciente está recibiendo. Por ejemplo, la aparición de disnea de esfuerzo al subir lentamente un tramo de escaleras en un paciente bajo tratamiento completo de insuficiencia cardíaca denota una incapacidad funcional más grave que si aparece disnea al subir rápidamente el mismo tramo de escaleras en un paciente sin tratamiento alguno.

El libro comprende 3 sesiones:

La primera traza los fundamentos anatómicos, fisiológicos y patológicos para comprender la génesis de los fenómenos auscultatorios y datos del examen físico y la exploración cardiovascular a la cabecera de la cama.

La segunda describe los datos de la historia clínica general y cardiovascular y su examen físico general relacionado con enfermedad cardíaca, así como el examen cardiovascular.

La tercera es dedicada a la auscultación de varias patologías cardíacas con correlación clínica y variabilidad de la auscultación y el examen físico. Finalmente, este trabajo representa la experiencia de los autores en el entrenamiento de muchos estudiantes de medicina, residentes de medicina interna y cardiología y de cardiología pediátrica que han recibido entrenamiento en estas prácticas a través del “uso del maniquí Harvey”, de altísima tecnología en la enseñanza de la auscultación cardíaca y en su última versión de la exploración neumológica y de técnicas auxiliares en el examen físico del corazón ya descritos.

Este maniquí de última generación simula 30 enfermedades cardiológicas, adquiridas y congénitas, la auscultación pulmonar, los pulsos yugulares, carotideos, femorales, braquiales, para la toma de tensión arterial, palpación y visualización del impulso apical y del ventrículo derecho, desarrollado por el doctor Michael Gordon en la Universidad de Miami que se encuentra en servicio en el moderno Centro de Simulación y Habilidades Clínicas “Valentín Fuster” de la Fundación Cardioinfantil, en la cual los autores son docentes y se dictan todos los talleres de reanimación cardiopulmonar en adultos y niños, talleres de cuidado intensivo pediátrico y de arritmias cardíacas, de electrocardiografía de enfermedad coronaria y de auscultación cardíaca con sus respectivos libros-guías.

Los autores